O Atendimento ao Adolescente na Área Hospitalar e da Saúde:
Uma Relação de Afeto – Uma questão de comprometimento
Alaide Degani de Cantone
A minha atuação com adolescentes teve início em julho de 1996 no Programa de Atendimento à Saúde Integral do Adolescente, da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, no Ambulatório de Ginecologia da Infância e Adolescência do Hospital das Clínicas. Como psicóloga voluntária, fiz parte de uma equipe interdisciplinar coordenada pela médica ginecologista Dra. Albertina Duarte Takiuti, realizando atendimentos individuais e grupais a adolescentes e familiares. Neste mesmo Programa, coordenei por dois anos, até fevereiro de 2001, grupos terapêuticos com adolescentes, adolescentes gestantes, mães e pais adolescentes e acompanhantes, na Casa do Adolescente, em Pinheiros, estando, a partir daquela data, afastada para me dedicar aos estudos de mestrado.
Os grupos eram realizados semanalmente com adolescentes de 10 a 20 anos incompletos que passavam em consultas médicas, com uma média de 14 participantes por grupo e tinham com o propósito a prevenção primordial visando apoiar e promover o desenvolvimento humano dentro da higiene mental, ramo da saúde pública que compreende um conjunto de conhecimentos, métodos e técnicas para preservar e desenvolver a saúde.
Observei, nos relatos das adolescentes grávidas e mães adolescentes, que na sua maioria, a gravidez não foi planejada. Quando argüidas sobre a possibilidade de refazer o passado no que diz respeito à postergação e planejamento da gravidez, na sua quase totalidade, expressaram que prefeririam planejar essa gravidez para o futuro lamentando as perdas e as dificuldades advindas da gravidez e maternidade precoce.
O contato em atividades profissionais com essas adolescentes grávidas e mães adolescentes me apontou um aspecto intrigante: porque elas engravidam se na sua quase totalidade expressam verbalmente que não queriam engravidar? A gravidez ocorreria por falta ou má informação sobre métodos anticoncepcionais? Segundo seus relatos, elas conheciam alguns métodos fazendo uso esporádico da camisinha, da pílula e do coito interrompido.
Essas questões me motivaram a iniciar, em maio de 1999, uma pesquisa sob referencial teórico predominantemente psicanalítico, sobre as possíveis motivações que levam uma adolescente a engravidar sem planejamento e as possíveis implicações destas motivações na gravidez da adolescência.
ASPECTOS TEÓRICOS
1. Adolescência
A adolescência, atualmente marcada como um tempo de isolamento, solidão e reflexão, associada à transição e mudanças físicas, psicológicas e sociais, é vista como uma invenção cultural desenvolvida a partir do Renascimento e consolidada no final do século XIX através do prolongamento dessa fase de vida, das variantes ao ingresso na vida adulta, ao aumento dedicado aos estudos e conseqüente adiamento da entrada no campo profissional, ao despreparo e à insegurança dos adultos, segundo Schiller. Na sexualidade humana está subjacente a busca pelo par movida por um desejo de algo que se perdeu no tempo passado: o tempo de fusão com o corpo materno (CANTONE, 2002).
As questões relativas à adolescência vêm ocupando diversas investigações desde o início do século passado principalmente nos campos da medicina, antropologia e psicologia. A juventude tem sido motivo de interesse desde a Antiguidade nas reflexões de Heródoto, Platão e Aristóteles e personagens da literatura como Romeu e Julieta, de Hamlet, trazem-nos a reflexão sobre as vicissitudes de ser jovem. Constituindo um estado existencial singular, tido para alguns como ?síndrome normal? do desenvolvimento humano (ABERASTURY & KNOBEL, 1980), a maioria dos estudos sobre a adolescência ressalta que ela é uma etapa de conflitos subjetivos e relacionais com acréscimo de transformações físicas, emocionais e sociais tida como um problema por si só, variando com os fatores sócio-culturais e históricos (OLIVEIRA, 1999).
Os diferentes critérios de ordem fisiológica, psíquica e social delimitam a adolescência e, geralmente, se baseiam nas referências do aparecimento inicial das características secundárias da maturação sexual bem como nas alterações de processos sociais e psicológicos que transitam de um estado de dependência para o de relativa independência. Observa-se pouca variação dos critérios cronológicos quanto ao início da adolescência, delimitado geralmente pelo surgimento dos fenômenos físicos da pubescência (alusão ao despontar dos pelos pubianos) e da puberdade (do latim pubertas, ou seja, idade fértil). Não obstante, a extensão e, especificamente, o término da adolescência, são percebidos de forma bastante variada e de acordo com as diferentes culturas e momentos históricos.
Adolescência (do latim adolescere – que literalmente quer dizer para crescer – condição de crescimento) é um conceito relativamente recente, datando do início do século XX. É o período da vida humana que sucede à infância, começa com a puberdade, e se caracteriza por uma série de mudanças corporais e psicológicas, estendendo-se aproximadamente dos 12 aos 20 anos. É uma fase evolutiva na vida do ser humano na qual se busca uma nova forma de visão de si e do mundo visando definir o caráter social, sexual, ideológico e vocacional. Neste período de transição da vida do ser humano ocorrem mudanças físicas, psicológicas e sociais, onde, segundo Takiuti (1994), o adolescente estabelece novas relações consigo mesmo, com o meio social, com a família, com outros adolescentes. A adolescência, no enfoque psicanalítico, não diz respeito a uma faixa etária que demarcada pela mera passagem do tempo, ?culminando inexorável e fatalmente na idade adulta ou na maturidade? (RAPPAPORT, 1993, p.7). Para Aberastury, a adolescência se aplica ao período da vida entre a puberdade e o desenvolvimento completo do corpo; significa a condição ou o processo de crescimento. O termo se aplica especificamente ao período da vida compreendido entre a puberdade e o desenvolvimento completo do corpo, cujos limites são fixados geralmente entre os 13 e os 23 anos, podendo-se estender até os 27 anos. Apesar de ser costumeiro incluir ambos os sexos compreendidos entre os 13 e 21 anos, ?os fatos indicam que nas adolescentes esse período se estende dos 12 aos 21 anos, e nos rapazes, dos 14 aos 25 anos, em termos gerais? (ABERASTURY, 1981, p.89).
Reis (1993) comenta os termos pubescência (alusão ao despontar dos pelos pubianos), puberdade (do latim pubertas, ou seja, idade fértil) e adolescência, com a ressalva de que, fenomenologicamente, as três instâncias encontram-se tão intimamente relacionadas que, muitas vezes, pode não fazer sentido tentar estabelecer distinções entre elas. O autor salienta que os dois primeiros termos são parâmetros biológicos enquanto que o terceiro diz respeito a transformações que se operam na área psicossocial. A puberdade pode ser considerada o ponto de partida da adolescência; no entanto, ?apareceria mais como condição necessária que suficiente no processo da adolescência tendo em vista uma natureza fundamentalmente psico e antropológica? (REIS, 1993 apud AGUIRRE, 1996, p.21)
Podemos dizer que adolescência é sinônimo de crise, pois o adolescente em busca da identidade adulta passa por um período “turbulento”, variável segundo o seu ecossistema sócio-familiar, onde comportamentos considerados como anormais ou patológicos em outras fases do desenvolvimento devem ser considerados normais nessa transição para a vida adulta (KNOBEL, 1999).
Tanto a gravidez quanto a adolescência podem ser consideradas etapas normais do desenvolvimento. As transições existenciais decorrentes destas fases são consideradas por Erikson (1976) e Simon (1989) como situações de crise no sentido de implicarem um equilíbrio instável, em necessidade de reacomodação e que podem levar a soluções mais saudáveis ou mais doentias, segundo características de personalidade, história pessoal e condições ambientais que caracterizam a pessoa envolvida (AGUIRRE, 1995).
A adolescência caracteriza-se por ser um período de descoberta do mundo, dos grupos de amigos, de uma vida social mais ampla. Assim, a gravidez pode vir a interromper, na adolescente, esse processo de desenvolvimento próprio da idade, fazendo-a assumir responsabilidades e papéis de adulta antes da hora, já que dentro em pouco se verá obrigada a dedicar-se aos cuidados maternos. O prejuízo é duplo: nem adolescente plena, nem adulta inteiramente capaz. A adolescência é também uma fase em que a personalidade da jovem está se formando e, por isso mesmo, é naturalmente instável. Se é fundamental que a mãe seja uma referência para a formação da personalidade de seu bebê, os transtornos psíquicos da mãe poderão vir a afetar a criança. A jovem que não adquiriu uma identidade adulta poderá ter sérios conflitos na sua função de mãe-cuidadora, visto que a maturidade psíquica é essencial para o desempenho desse papel. Os estudos realizados por Aguirre (1995, p.15) em Berger (1987), Renouf (1987) e Pines (1988) coincidem quanto às difíceis interações das mães adolescentes com seus filhos envolvendo graves descuidos e maus tratos.
Cassorla (1991) relata que durante o processo da adolescência o ser humano terá que vivenciar uma série de lutos, dentre os quais a elaboração da perda do seu corpo e papel infantis, de seus pais da infância e da fantasia de bissexualidade, bem como suas vicissitudes, condensadas na ?Síndrome da Adolescência Normal?, descrita por Knobel.
Segundo Knobel (1981) a adolescência é entendida como um período marcado por mudanças não apenas orgânicas, constituindo-se em um período no qual o indivíduo busca estabelecer sua identidade adulta e, nesse intento, necessita desprender-se do seu mundo infantil e enfrentar o mundo adulto. O autor esclarece que, quando fala de identidade, se refere a um continuum do processo evolutivo humano, definindo a adolescência como a etapa da vida durante a qual o indivíduo procura estabelecer sua identidade adulta, apoiando-se nas primeiras relações objeto-parentais internalizadas e verificando a realidade que o meio social lhe oferece, mediante o uso dos elementos biofísicos em desenvolvimento à sua disposição e que por sua vez tendem à estabilidade da personalidade num plano genital, o que só é possível quando consegue o luto pela identidade infantil. (ABERASTURY e KNOBEL, 1981, pg.26).
Aberastury (1981) destaca que a adolescência é um momento crucial na vida do homem constituindo a etapa decisiva de um processo de desprendimento atravessando três momentos fundamentais: o primeiro é o nascimento, o segundo surge ao final do primeiro ano com a eclosão da genitalidade, a dentição, a linguagem, a posição de pé e a marcha. O terceiro momento aparece na adolescência, quando a maturidade sexual estimula um relacionamento com um objeto externo fazendo também possível, a consumação do incesto e, ao mesmo tempo, define-se seu papel procriador e, escapando do incesto, o adolescente inicia a busca do objeto de amor no mundo externo, o que concretizará com a descoberta do par, se for conseguido o desprendimento interno dos pais. Somente a maturidade lhe dará permissão de aceitar-se independente dentro de um marco de necessária dependência; é um período de contradições, confuso, doloroso e permeado de conflitos com o meio familiar e o meio circundante.
Knobel (1999, p.60-62) enfatiza que o adolescente busca a sua identidade adulta; no entanto assinala a identidade não como fenômeno próprio apenas do adulto, mas que a cada momento do desenvolvimento o indivíduo tem uma identidade própria, fruto das identificações e experiências vitais (interação mundo interno-externo). Assim, a identidade adulta não é alcançada antes que o adolescente tenha elaborado o que chama de as três perdas fundamentais desse período evolutivo apresentadas por Aberastury.
A autora aponta como característica da adolescência a flutuação entre dependência e independência, período este permeado de contradições, confuso, ambivalente, doloroso, caracterizado por ?fricções com o meio familiar e social? (ABERASTURY, 1980, p.13). Entende que são três os lutos fundamentais que o adolescente deve realizar para desprender-se do mundo infantil e enfrentar o mundo adulto:
a) O luto pelo corpo infantil perdido, base biológica da adolescência, imposta ao indivíduo que, não poucas vezes, tem que sentir suas mudanças como algo externo, frente aos quais se encontra como um espectador impotente em relação ao que ocorre no seu próprio organismo.
b) Luto pelo papel e identidade infantis, que o obriga a uma renúncia da dependência e uma aceitação de responsabilidade que muitas vezes desconhece.
c) O luto pelos pais da infância, os quais persistentemente tenta reter na sua personalidade, procurando o refúgio e a proteção que eles significam. Esta situação se complica pela própria atitude dos pais, que também são obrigados a aceitar o seu envelhecimento assim como o fato de que seus filhos já não são mais crianças, mas adultos, ou então, em vias de sê-lo.
A elaboração destes lutos, para Aberastury, se faz de forma lenta e dolorosa. Muitas vezes, para se defender desse processo, o adolescente recorre a mecanismos psicopáticos de atuação, ou ainda, à intelectualização e à onipotência narcísica.
Dessa forma, uma jovem ao vivenciar esses momentos críticos concomitantemente com a gravidez precoce, terá angústias e ansiedades exacerbadas e sua vulnerabilidade será maior. Essa situação poderá trazer sérios riscos, tanto para a gestante quanto para o feto em formação, o que poderá acarretar o aparecimento de fenômenos patogênicos na prole e na estrutura familiar, segundo ROMERA (1996).
2. Gravidez Precoce
Uma característica marcante do tema gravidez na adolescência é a sua capacidade de mobilizar pais, professores, cientistas, políticos, jornalistas, religiosos, os próprios adolescentes e outros segmentos da sociedade, gerando polêmicas e controvérsias até mesmo dentro dos mesmos setores, sobre as possíveis causas e formas de prevenção visando minimizar e/ou eliminar a sua ocorrência sem planejamento.
A gravidez na adolescência é um importante problema de Saúde Pública por estar intimamente relacionada às altas taxas de mortalidade infantil, perinatal e materna. Constitui uma das preocupações mais importantes relacionadas à conduta sexual das adolescentes frente ao percentual elevado da sua ocorrência em conseqüência da iniciação sexual cada vez mais precoce sem o uso adequado de métodos anticoncepcionais. Não se conhece a quantificação real da gravidez na adolescência; o que se pode medir é a maternidade na adolescência.
Pesquisas divulgadas pelo Ministério da Saúde e pela Agência Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional – USAID mostram dados alarmantes sobre o comportamento dos adolescentes no tocante à precocidade das relações sexuais. Entre 1986 e 1996 dobrou o número de jovens que teve sua primeira relação sexual na faixa etária compreendida entre os 15 e 19 anos. Enquanto o número médio de filhos de mulheres adultas vem caindo há décadas, a taxa de fecundidade entre adolescentes está em crescimento constante; anualmente, 14 milhões de adolescentes no mundo tornam-se mães e 10% dos abortos realizados são praticados por mulheres entre 15 e 19 anos.
Segundo o Ministério da Saúde, até 1998, o número de adolescentes grávidas crescia a cada ano no Brasil chegando a um quarto dos 2,7 milhões de partos realizados pelo Sistema Único de Saúde – SUS, responsável por 80% dos nascimentos no País. A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS) realizada em 1996 demonstrou que 14% das mulheres nessa faixa etária tinham pelo menos um filho e que as jovens mais pobres apresentavam fecundidade dez vezes maior do que as de melhor nível sócio-econômico. Entre 1993 e 1998, observou-se um aumento de 31% nos partos de meninas de 10-14 anos atendidos pela rede do SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospitais públicos para curetagem pós-aborto, sendo que quase três mil delas tinham apenas 10 a 14 anos. Destaca o crescente aumento da gravidez precoce na faixa etária de 10 a 14 anos (de 0,93% a 1,29%) e dos 15 aos 19 anos (de 21,41% a 25,87%). (Fonte: DATASUS/FNS/MS). Em 1999, do total de 2,6 milhões de partos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 31 mil foram feitos em meninas com idade entre 10 e 14 anos e 673 mil entre 15 e 19 anos.
No Brasil, o parto é a primeira causa de internação de adolescentes no sistema público de saúde. Em 1996, 14% das jovens com menos de 15 anos já tinham pelo menos um filho; e de cada 10 mulheres que hoje têm filhos, duas são adolescentes; a gravidez entre os 15 e os 19 anos cresceu 26% entre 1970 e 1991, contrariando a tendência geral de diminuição das taxas de fecundidade (REIS, RIBEIRO, 2002)
Segundo a definição extraída do texto da OPS/OMS (Organização Panamericana da Saúde/Organização Mundial da Saúde)
A gravidez na adolescência se define como aquela gestação que ocorre durante os primeiros anos ginecológicos da mulher (idade ginecológica zero = idade da menarca) e/ou quando a adolescente mantém a total dependência social e econômica da família parental. Também tem sido chamada a síndrome do fracasso, ou a porta de entrada ao ciclo da pobreza (SILBER, 1992, p.473 apud AGUIRRE, 1995, p.3)
Nessa definição englobam-se critérios biológicos (menarca) e sócio-econômicos (dependência da família de origem da adolescente). Dessa forma, está implícita a noção de causa e/ou efeito da pobreza social, numa preocupação embasada em reflexos sócio-econômicos. No entanto, essa definição não esgota o assunto. Nesse sentido, concordamos com a insuficiência dessa definição, citando as questões levantadas por AGUIRRE:
Quantos são os primeiros anos de idade ginecológica? Até que idade se estende o critério de dependência? A gravidez precoce é um fato que ocorre exclusivamente nas classes sócio-economicamente desfavorecidas e/ou países em desenvolvimento? É derivada de questões culturais? Quais seriam as estratégias preventivas? O que pensam a respeito os adolescentes, os adolescentes envolvidos e seus pais? (AGUIRRE, 1995, p.2).
Preocupando-nos com essas questões, nos perguntamos: seria, na realidade, a gravidez na adolescência um ?problema?? O caráter bio-psico-social da gravidez precoce é provavelmente o grande responsável pela polêmica sobre o assunto prestando-se a uma multiplicidade de referenciais e enfoques. Nossa prática com inúmeras gestantes e mães adolescentes e as conseqüências advindas da gravidez e maternidade precoces, que citaremos no decorrer deste estudo, nos fundamentam a considerar o fenômeno como um problema na medida que, ao engravidar, a jovem tem de enfrentar, paralelamente, tanto os processos de transformação da adolescência como os da gestação. Isto, nesta fase, representa uma sobrecarga de esforços físicos e psicológicos tão grande que para ser bem suportada necessitaria apoiar-se num claro desejo de tornar-se mãe. Porém, geralmente não é o que acontece: as jovens se assustam e angustiam-se ao constatar que lhes aconteceu algo imprevisto e indesejado. Este fato torna necessário que sejam alvo de cuidados materiais e médicos apropriados, de solidariedade humana e amparo afetivo especiais. A questão é que, na maioria dos casos, essas condições também não existem.
Viver ao mesmo tempo a própria adolescência, cuidar da gestação e, mais tarde, do bebê, não é tarefa fácil. E a vida torna-se ainda mais difícil para a adolescente grávida que estuda e trabalha. Igualmente, essa situação não difere com relação ao jovem adolescente que se torna pai: ele se vê envolvido na dupla tarefa de lidar com as transformações próprias da adolescência e da paternidade, que requerem trabalho, estudo, educação do filho e cuidados com a esposa ou companheira.
3. Atenção ao adolescente na área hospitalar e da saúde
Na adolescência se desenrola um período, por vezes, extremamente difícil em decorrência das transformações físicas, psíquicas e sociais que ocorrem neste período.
O desconhecimento das mudanças desta fase gera a falta de informações de que forma os familiares, professores, profissionais da saúde e, principalmente, o próprio adolescente irá lidar com os problemas próprios deste período de vida.
Quando atendemos um adolescente é condição prioritária que conheçamos o processo que está ocorrendo nele. Destacamos a busca da identidade, a separação do meio familiar, a independência, o desenvolvimento do pensamento conceitual e da crítica que leva ao questionamento de valores e à contestação características desta fase.
O atendimento ao adolescente deverá ser realizado por uma equipe de profissionais composta de médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, enfermeiras, nutricionistas, dentista, atendentes, que buscará, num trabalho integralizado, melhorar a qualidade de vida do adolescente de faixa etária entre 10 a 24 anos.
Quando o adolescente chega ao Hospital, deverá sentir que encontrou um espaço próprio, onde será acolhido numa relação de afeto e confiança.
O primeiro contato deverá ocorrer necessariamente dentro de uma relação de empatia envolvendo escuta e compreensão isenta de críticas, julgamentos e fundamentalmente, de autoritarismo, pois este é um período onde o adolescente fica aversivo a tais procedimentos.
É fundamental que o profissional da saúde perceba, através da linguagem verbal e não verbal do adolescente e/ou familiar/acompanhante, quando presente, as ansiedades que o motivaram a procurar o atendimento. É muito importante ouvir com atenção a forma como o adolescente expõe a sua queixa no primeiro contato.
Observamos que os adolescentes assim como seus familiares estão, na maioria das vezes, desinformados sobre as mudanças que ocorrem nesta fase.
Cabe aos profissionais preencher essas lacunas com informação, orientação e, sobretudo, acolhimento.
A preocupação de vários profissionais assim como de setores da área da saúde em propiciar um atendimento diferenciado a adolescentes grávidas, visando atendê-las durante o período pré-natal, não atende à necessidade de um trabalho que venha a contribuir, sistemática e eficazmente, para a prevenção do problema assim como sua reincidência ainda no período interpartal, o que se julga conveniente para a manutenção e recuperação da saúde da mãe e da criança.
Diariamente, no Brasil, 146 adolescentes de 10 a 19 anos dão entrada em hospitais públicos devido aos abortos provocados com ou sem autorização judicial e as internações para curetagem pós-aborto chegaram a aproximadamente 9000. O Ministério da Saúde estima que cerca de 40% das jovens engravidam três anos após o primeiro parto.
Estima-se que haja atualmente mais de um bilhão de pessoas com idades entre 10 e 19 anos, o que representa quase 20% da população mundial. Destes jovens, muitos não têm acesso a informações e serviços que protejam sua saúde e permitam que tomem decisões de maneira livre e responsável. As jovens estão extremamente vulneráveis à gravidez, à violência sexual e às doenças sexualmente transmissíveis, inclusive HIV/AIDS. As menores de 18 anos apresentam maior risco de morbidade e mortalidade materna.
No Brasil, o Ministério da Saúde reconhece a gravidez na adolescência como um problema de saúde pública e desenvolve um programa específico de saúde dos adolescentes (PROSAD) visando nortear serviços de atendimento e acompanhamento em pré-natal e puerpério específicos. Cerca de 14% das mulheres abaixo de 15 anos, entrevistadas na PNDS de 1996, já tinham ao menos um filho. Fonte: PNDS, 1996; Bemfam, 1997. A fecundidade total no Brasil tem apresentado uma curva descendente sistemática e significativa. No entanto, para a faixa de mulheres de 15 a 19 anos, essa taxa segue em sentido inverso, tendo apresentado um aumento de 26%, de 1970 a 1991. Fonte: Censos Demográficos, IBGE; FNUAP – Brasil.
As adolescentes com vida sexual ativa enfrentam uma variedade de riscos, dentre os quais os de estarem expostas à gravidez não desejada, ao aborto clandestino e às doenças sexualmente transmissíveis, que ameaçam sua saúde sexual e reprodutiva e pode afetar de forma irreversível sua fertilidade futura. As infecções relacionadas ao abortamento são particularmente comuns em países onde esta prática é ilegal. As adolescentes constituem uma grande parcela das pacientes hospitalizadas por complicações advindas do abortamento clandestino. De forma alarmante, as curetagens decorrentes de abortos malfeitos em adolescentes aumentaram na mesma proporção em que aumentaram os casos de gravidez na adolescência.
O número de adolescentes que passam pelos serviços do SUS para corrigir as seqüelas do aborto malfeito está crescendo a cada ano. De 1993 a 1997, as curetagens feitas pelo SUS em adolescentes depois de abortos passaram de 19% para 22% do total de procedimentos, um crescimento considerado significativo pelos/as técnicos/as do Ministério da Saúde.
O número estimado de abortamentos em jovens de 10 a 19 anos, em 1996, foi de 241.392 casos (Fonte: Programa Saúde do Adolescente/Ministério da Saúde, 1996). Aproximadamente 10 milhões de mulheres estão expostas à gravidez indesejada, seja por uso inadequado de métodos anticoncepcionais ou mesmo por falta de conhecimento e/ou acesso aos mesmos.
Estima-se que ocorram no país de 1 a 1,2 milhão de abortamentos ao ano, que constituem a 5ª causa de internação na rede do SUS e são responsáveis por 9% das mortes maternas e 25% das esterilidades por causa tubária.Fonte: Programa Saúde da Mulher/Ministério da Saúde, 8/3/99. Meninas e jovens de até 19 anos fazem 48% das interrupções nos serviços de aborto previsto por lei, segundo levantamento realizado pela Rede Feminista de Saúde junto aos hospitais públicos que mantêm serviços de aborto legal. No Hospital do Jabaquara (SP), 46% das interrupções foram realizadas em menores de 19 anos. No Hospital Pérola Byington (SP), 56% das interrupções de gravidez realizadas pelo Serviço de Violência Sexual foram feitas em mulheres adolescentes.Fonte: Rede Nacional Feminista de Saúde, Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos, 1998.
Estudos sobre o fenômeno atestam que ela não é intencional na sua quase totalidade e que a maioria das adolescentes grávidas estudadas referiram conhecimento da existência de métodos anticoncepcionais e relatam que sabiam que relações sexuais poderiam resultar em gravidez (AGUIRRE, 1995).
A incidência, assim como a reincidência da gravidez na adolescência e suas conseqüências, justificam uma preocupação redobrada e uma contínua reflexão dos setores da saúde assim como dos profissionais que nela atuam para que, num trabalho em conjunto, busquem atuar com adolescentes em função da prevenção primordial, promovendo fatores positivos de proteção.
A nosso ver, novas contribuições para a ampliação da compreensão de fatores inconscientes atuantes na ocorrência da gravidez na adolescência e, dentre eles, a relação mãe-filha, se justificam pelo reconhecimento de que trata de um problema social e de saúde pública.
Pensamos não ser exagero novamente apontar que a adolescência é um período de grandes transformações onde ocorre, com diferente intensidade, uma fase de crise, de confusões, de contradições, permeada por conflitos com o meio familiar e o circundante. Uma gravidez ocorrida nessa fase, precocemente e sem a intencionalidade, virá, sem dúvida, agravar esse período com angústias e ansiedades exacerbadas.
4. A família como fator de risco
Fica evidenciada a importância da família em estudo de Burrows et Al (1994), desenvolvido no Chile, com 3000 adolescentes, onde os autores estabeleceram uma tabela de risco para a gravidez precoce, sendo que, das variáveis selecionadas, a metade estava relacionada à família (estabilidade familiar – com quem vive atualmente, idade do primeiro parto da mãe, escolaridade dos pais, permissividade e religiosidade familiar).
O estudos de OLSON & WOROBEY (1984) apresentados por AGUIRRE (1995) referem um certo ?abandono? no que diz respeito a cuidados, apoio, orientação e presença dos pais durante a infância e adolescência das adolescentes grávidas bem como que as adolescentes grávidas percebem menos amor e atenção por parte das mães.
Estudos das famílias de adolescentes mães sugerem possuir laços afetivos bastante precários e conflituosos (CANTONE, 2004, p 51.). As configurações familiares apresentaram características que apontam para a ?síndrome familiar? que predisporia a uma gravidez precoce: um pai ausente e/ou fraco e uma mãe autoritária/dominante, confirmando, de forma geral, o perfil traçado pelos autores consultados. O desequilíbrio das figuras parentais foi destacado no relato das adolescentes que apresentaram, freqüentemente, a mãe como figura autoritária e dominadora. Foram observados também fortes indícios de sentimentos de ?abandono? no que se refere a cuidados, apoio, orientação e presença dos pais durante a infância e adolescência; apesar de serem negadas relações conflituosas e violentas, esses fatores apareceram com uma certa freqüência nas vidas das famílias em questão.
A figura paterna, embora apresentada como ausente e fraca, foi a mais protegida dos ataques das adolescentes. O relacionamento com o pai sugere menos ambivalência do que com a mãe. No entanto, cenas com alcoolismo e violência física, assim como indicativos de rejeição, parecem marcantes nas vidas dessas jovens, sugerindo prejuízos nas imagos de casal parental seguro e carinhoso (CANTONE, 2004, p. 149).
Compreender o estado psíquico destas mães adolescentes hoje nos remete aos conflitos ocorridos ao período anterior à gravidez. O relacionamento familiar parece que não favoreceu o processo do adolescer, de tornar-se independente, principalmente em relação à mãe.
A figura materna foi constantemente apresentada com fortes sugestões de abandono, desamparo, dominação e/ou violências, vindo provavelmente prejudicar a aquisição da identidade feminina (ver o item Sexualidade Feminina) e a separação emocional com a mãe. Na impossibilidade de elaborar o vínculo com a mãe e diante da dificuldade de separar-se dela por temê-la, consideramos que as adolescentes foram levadas a procurar novos objetos para se tornarem independentes, realizando uma ?separação abortiva?. Esta seria uma das maneiras encontradas para lidar com os aspectos agressivos e amorosos dirigidos à mãe de modo a realizar essa separação. Consideramos ainda que a gravidez poderia ser uma forma de lidar com os pais internalizados (frustradores) e a adolescente estaria, inconscientemente, buscando uma resolução para o seu desamparo enquanto filha. Tornando-se mãe, estaria tentando construir uma nova e idealizada relação com o filho e com o pai do bebê, na esperança de se aproximar das figuras parentais. O bebê representaria, assim, uma forma mágica da adolescente recuperar a própria mãe e o próprio pai. As dificuldades e os prejuízos com relação ao amor, à proteção, ao apoio e aos cuidados maternos poderiam, pois, colaborar para a ocorrência da gravidez e maternidade destas adolescentes.
O relato das angústias e de desamparo, a aquisição ?forçada? das responsabilidades advindas com a gravidez e a maternidade, veio disfarçado pelos mecanismos defensivos, fazendo-nos inferir que as adolescentes não estavam psicologicamente preparadas para essa nova realidade (CANTONE, 2004, p. 158).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como profissionais da saúde acreditamos ser nosso dever tentar melhorar as condições de vida do ser humano. Nosso propósito de ampliar a compreensão dos fatores psíquicos que estariam associados à ocorrência do fenômeno revelou muitos aspectos que não chegamos a abordar nesta apresentação, face aos limites que um trabalho desta natureza impõe. Entretanto, acreditamos ter cumprido os objetivos inicialmente propostos. Verificamos que a gravidez precoce pode ser considerada uma forma de resolução de conflitos, dentre os quais os relacionados com a figura materna ocupam lugar importante; constatamos também que acarreta um acréscimo de dificuldades ao, por si só, difícil processo do adolescer.
E findamos por nos perguntar: quais seriam as medidas de prevenção para a ocorrência do fenômeno? Quais as diretrizes a serem seguidas? Temos consciência de que precisaríamos dirigir o foco da nossa atenção à família, porém sob que aspectos? Como prevenir ou evitar (sem autoritarismo) que adolescentes engravidem precocemente propiciando-lhes a oportunidade de fazer escolhas um pouco mais amadurecidas e conscientes? Como mostrar às adolescentes que essa possibilidade de escolha pressupõe entrar em contato com conflitos que parecem estar implicados na gravidez precoce (e que pode acarretar outras dificuldades para as quais não estão preparadas?)
Pensando sobre essas questões, reportamo-nos a Bleger (1984), que nos leva a refletir sobre a função social do psicólogo clínico, qual seja, ?não esperar que a pessoa adoeça para recém poder intervir?. Dessa maneira, ressaltamos a importância em abrir espaços na área hospitalar bem como em outros setores da saúde, onde as pessoas possam falar sobre seus relacionamentos e os conflitos gerados a partir deles. Esse trabalho estaria comprometido, na sua essência, com a com o propósito de estimular as pessoas a serem responsáveis, na medida do possível, pelo seu próprio bem estar. Isso significaria desenvolver uma maior sensibilidade em relação a seu modo de agir, à capacidade de assumir a responsabilidade por si mesmas, seus conflitos e desejos.
Temos consciência de que essa é uma tarefa árdua, mas acreditamos que possa ser um dos caminhos para uma melhoria do nível de saúde da população. Quem sabe possamos colaborar para um aumento de mensagens como esta abaixo:
?Amadurecer é um ato complicado
perceber a hora de mudar
é ainda mais difícil,
mas não tanto
se encontramos uma certa figura
capaz de abrir nossos olhos
e mostrar que as possibilidades de vida
são ilimitadas…?
(encontrado no diário de uma jovem de 12 anos,
citado por Dr. Solum Donas, no Marco Conceptual
da Saúde Integral do Adolescente, 1998)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABERASTURY, A. Adolescência, Porto Alegre, Editora Artes Médicas, 1980
ABERASTURY, A.; KNOBEL M Adolescência Normal, Porto Alegre, Editora Artes Médicas, 1970
AGUIRRE, A.M.B. Aspectos psicodinâmicos de adolescentes grávidas: entrevistas clínicas e rorschach no contexto hospitalar, São Paulo, 1995 – tese de doutorado – Instituto de Psicologia da USP.
BLEGER, J. Psico-Higiene e Psicologia Institucional, Porto Alegre, Editora Artes Médicas, 1984
BLEGER, J. Temas de Psicologia Entrevistas e Grupos, São Paulo, Editora Martins Fontes, 1993
BURROWS, A.R. et al. Riesgo de Embarazo temprano: construccion y validacion de un instrumento predictor. Rev. Méd. Chile; 122:713-720, June, 1994.
CANTONE, A. D. Um estudo sobre aspectos da relação mãe-filha na ocorrência da gravidez na adolescência. São Paulo, 2004 – Tese de Mestrado – Universidade São Marcos.
CASSORLA, R. Aspectos sobre o processo de dessimbiotização na adolescência. Reunião Científica. São Paulo. SBPSP, 1991. 22 p.
KNOBEL, M. Desenvolvimento Psicológico. In: Adolescência e Saúde. Comissão de Saúde do Adolescente – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 3ª ed., São Paulo, p. 59-69, 1999
OLIVEIRA, N.R. Perfis de grávidas e mães adolescentes: estudo psicossocial de adolescentes usuárias de um serviço público de pré-natal e maternidade. São Paulo, 1999 – Tese de doutorado – Instituto de Psicologia – USP.
RAPPAPORT, C.R. Adolescência: abordagem psicanalítica, São Paulo, EPU, 1993, 174 p.
REIS, A.O.A.; RIBEIRO, M.A.A. Gravidez na Adolescência. Disponível em: http://www.nib.unicamp.br/svol/gravprec.htm. Acesso em: 03/12/2002 (2002)
ROMERA, M.L.C. O psiquismo de jovens grávidas e a desconstrução da realidade. In: CONGRESSO LATINO-AMERICANO DE PSICANÁLISE DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES, 2, São Paulo. Tema Livre. abr. 1996
SCHILLER, Paulo. A vertigem da Imortalidade. São Paulo: Companhia das Letras, 2000. 166p. Resenhado por CANTONE, Alaide Degani . 2002
TAKIUTI, A.D. Atendimento na rede básica de saúde. In: Adolescência e Saúde. Comissão de saúde do adolescente; Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, 2ª ed., Paris, São Paulo, 1994.